REGISTROS MÉDICOS ELECTRÓNICOS

Características fundamentales y funcionalidades de los registros clínicos electrónicos

El Institute of Medicine (IOM) publicó un reporte en el año 2003, que está disponible gratuitamente en la web en www.nap.edu/catalog.php?record_id=10781 . Dicho documento es una suerte de consenso de diversos trabajos sobre cuáles deben ser las características principales de una historia clínica electrónica .

La sociedad de profesionales de la Health Information Management System Society (HIMSS), entre otros grupos, divulgó un documento (disponible en la web en www.himss.org/content/files/ehrattributes070703.pdf ) que cobró mucha atención sobre definición, atributos y requerimientos esenciales de una HCE.

Los dos primeros guiaron a la Organización de Estándares Health Level Seven (HL7), a tratar de desarrollar un modelo funcional para la historia clínica electrónica (disponible en la web en www.hl7.org/documentcenter/public/standards/EHR_Functional_Model/R1/EHR_Functional_Model_R1_final.zip ) y este esfuerzo logró mucho apoyo por parte del gobierno y la industria. En el 2007, el modelo de HL7 fue aprobado por el American National Standards Institute (ANSI), siendo este uno de los hitos más importantes respecto a funcionalidades de sistemas de historias clínicas. 

Características fundamentales de la HCE según el reporte del IOM

El reporte del IOM de las características fundamentales de las HCE, lista las funcionalidades requeridas en los Registros Electrónicos de Salud para promover la seguridad del Paciente.

Funcionalidades Centrales de una HCE

En el año 2003, el panel de expertos del IOM identificó a las siguientes funcionalidades básicas que debía tener una HCE.

- Gestión de Información de Salud:

una HCE debe contener información sobre los problemas actuales del paciente y sus antecedentes, sus medicaciones, alergias y gestión de los contactos que tuvo con el centro asistencial. Esto incluye las evoluciones clínicas en texto narrativo (del médico, enfermero, técnico) o a través de plantillas estructuradas.

- Manejo de Resultados: se refiere a la representación de resultados de laboratorio y otros exámenes complementarios como ser imágenes, anatomía patológica, etc. En el nivel de atención de internación, en general los reportes y resultados son enviados directamente desde los diferentes servicios/departamentos. En nivel ambulatorio, datos similares son enviados desde proveedores internos y externos. En cualquier caso, los resultados son enviados a la HCE a través de una interfase.

- Manejo de Órdenes médicas: el ingreso de órdenes, ya sean pedidos de estudios de laboratorio u otros servicios auxiliares, o el ingreso de medicación a través de sistemas de ingreso de órdenes es el primer eslabón para que una HCE deje de ser un sistema pasivo y pase a tener un rol activo en la salud del paciente. El sistema puede contener una base de conocimiento que permita gestionar más eficientemente la información.

- Sistemas de Soporte para la toma de decisiones: inicialmente los sistemas de soporte estuvieron en relación directa con los sistemas de manejos de órdenes, brindando soporte al diagnóstico o al tratamiento a través de alertas o recordatorios sobre potenciales interacciones o problemas.

- Sistemas de Comunicación Electrónica y Conectividad: para lograr recibir información de servicios auxiliares externos y de otros sistemas, la HCE debe permitir comunicarse a través de una mensajería estándar y de una terminología consensuada. A su vez, los sistemas de HCE deben permitir la comunicación con otros colegas y con interfases utilizadas por el paciente (Personal Health Records - PHR).

- Soporte al Paciente: la mayoría de las HCE proveen medios de salida para enviar información al paciente sobre condiciones de salud, tests diagnósticos o tratamientos. Esta información mejora la relación médico-paciente y la educación del paciente.

- Procesos Administrativos: dependiendo el nivel de atención, la HCE puede estar íntimamente ligada a los procesos administrativos para el cobro de prestaciones, como en el caso de solicitud de estudios complementarios en la internación general. En otros casos puede utilizarse sistemas administrativos que tomen únicamente cierta información de la HCE.

- Sistema de Reportes y de Salud Pública: las nuevas HCE permiten el reporte a bases de datos nacionales de forma automática. Otros sistemas pueden permitir el enrolamiento de pacientes en ensayos clínicos entregando al paciente información sobre cómo seguir un protocolo.

Otro aspecto valioso del reporte del IOM, es que menciona que todas las funciones de las historias clínicas electrónicas deberían lograr cinco criterios de calidad en el cuidado de la salud.

El reporte también abordó el tópico de los usos de las historias clínicas electrónicas y las dividió en usos principales y secundarios. Entonces, obviamente brindar atención y cuidado del paciente, gestión de la atención del paciente, procesos de soporte para el cuidado de pacientes, procesos financieros y administrativos, y auto-gestión del paciente, todos entran en la categoría de usos principales. Los usos secundarios se refieren a la educación del paciente y de los profesionales; control; investigación; salud pública y seguridad nacional, y por último, dar soporte para políticas de salud.

Sobre estas funcionalidades básicas se basó el equipo de estándares de HL7 en el desarrollo de un Modelo Funcional sobre HCE que sirviera a todos los niveles de atención.

Modelo Funcional HL7 de un Sistema de Historia Clínica Electrónica

El Modelo Funcional de Historia Clíncia Electrónica de HL7 (HL7 EHR System Functional Model [EHR-S FM]) provee un listado exhaustivo de funciones que pueden estar presentes en un sistema de HCE. El listado está organizado en base a la perspectiva de los usuarios (profesionales de la salud) y, a través de la creación de Perfiles Funcionales (PF), el EHR-S FM, permite una descripción estandarizada de las funciones por nivel de atención (internación, ambulatorio, emergencia), por usuario, por dominio, etc. Los PF brindan la posibilidad de crear un perfil de funcionalidades del EHR-S FM para un objetivo concreto (ej: ante un análisis de empresas proveedoras de HC, uno podría generar un PF de cada HC y decidir en base a las funcionalidades que brindan).

Al hablar de funcionalidades hablaremos de los sistemas de registro clínico electrónico, entendiendo, no sólo al repositorio de información en salud sino también al proceso de recolección y distribución de la información, junto al proceso de gestión de la misma y al flujo de trabajo.

Antes de comenzar a desarrollas las funcionalidades de un registro clínico electrónico se debe realizar una definición de qué es una función.

“Una función es una acción que la HCE puede realizar. “

Tipos de Funciones de una HCE. El EHR-S FM está organizado en 3 secciones:

- Funciones de atención directa (Direct Care – DC): son acciones que la HCE puede realizar, que prestan asistencia sanitaria y soporte para la toma de decisiones [ej. CPOE…]. Los principales actores de estas funciones son los profesionales de la salud y los pacientes.

- Funciones de soporte (Supportive – S): funciones que proveen la información administrativa y económica necesaria para el correcto desempeño de las funciones clínicas. También proveen la entrega de datos a sistemas de investigación, salud pública y sistemas de mejoras de calidad. Los actores principales de estas funciones son los administrativos que trabajan en las instituciones de salud.

- Funciones de Infraestructura de la Información (Information Infraestructure – IN): acciones generales que permiten la realización de las funciones atención directa (DC) y de soporte (S). Ej: seguridad y comunicación. Los principales actores de estas funciones son los administradores del sistema y de la seguridad informática.

A su vez esas 3 secciones están divididas en 13 subsecciones.

Estas secciones describen todas las funcionalidades que pueden estar presentes en un sistema de HCE sin distinguir el nivel de atención ni el profesional que lo utilizará, a su vez, se pueden evaluar las funcionalidades en relación al Perfil Funcional (ej. Perfil Funcional de HCE de emergencia; Pefil Funcional de HCE ambulatoria; Perfil Funcional de HCE para investigación; Perfil Funcional para HCE de Oncología).

Cada Perfil Funcional es una sumatoria de algunas Funciones (DC, S, IN) elegidas para un uso en particular. De este modo el EHR-S FM provee un listado de referencia de funciones organizadas en secciones y sub-secciones que pueden ser utilizadas para:

- Facilitar la identificación de los beneficios que pueden tener los usuarios finales de los sistemas de HCE respecto a seguridad del paciente, calidad de cuidado y costo-efectividad en términos de utilización de funciones estándares.

- Promover un entendimiento común respecto de qué es una función de un sistema de HCE, permitiendo la evaluación de diferentes opciones comerciales, desarrollos in-house o desarrollos open-source.

- Establecer el esqueleto sobre el cuál se debatan las aplicaciones de futuros estándares, con el fin de lograr interoperabilidad entre diferentes sistemas de HCE.

- Establecer una metodología estándar para que cada país pueda evaluar las HCE para cada nivel de atención, uso o prioridad (Perfiles Funcionales de necesidades por países).

Perfiles Funcionales actualmente en desarrollo por HL7

Una vez aprobado por ANSI el EHR-S FM como estándar sobre funcionalidades de un sistema de HCE, diferentes organizaciones, organismos o grupos de trabajo comenzaron a desarrollar perfiles funcionales para diferentes fines. Estos pueden descargarse desde www.hl7.org.ar/ehr. Destacamos 3 perfiles que pueden ser útiles para la comprensión de los perfiles funcionales de HL7.

-Perfil Funcional “Sistemas de Información para Departamentos de Emergencia” Este perfil desarrolla las funciones que debe contener un sistema de HCE en la Emergencia. Contiene una estructuración minuciosa sobre los diferentes actores y las tareas que deben llevar a cabo. Agrega nuevas funciones al EHR-S FM específicas del nivel de emergencia.

- Perfil Funcional “HCE para investigación clínica” Este perfil, desarrollado por el Grupo de trabajo de investigación clínica de HL7, provee todos los requisitos necesarios para utilizar los datos ingresados en un sistema de HCE para investigación clínica, sumando nuevas funciones a tener en cuenta para permitir el uso de la carga primaria de los datos para la investigación clínica.

- Perfil Funcional “HCE pediátrica” Este perfil desarrolla las funciones en contexto del paciente pediátrico. Fue desarrollado por el Grupo de Trabajo de estándares pediátricos de HL7. La especificación es multinivel (agrupa desde enfermería del recién nacido, la HCE ambulatoria, la HCE de emergencias pediátricas y la internación). Provee varias modificaciones a la presentación de datos respecto a los percentilos móviles de los pacientes pediátricos.

Hasta aquí se han visto las funcionalidades que pueden tener los sistemas de HCE. Ahora es menester analizar las particularidades que tiene cada sistema según el nivel de atención en el que se utiliza.